Inestabilidad de hombro

El hombro es una articulación requerida en numerosas actividades físicas, tanto de la vida cuotidiana como de la actividad deportiva. Igualmente, la articulación del hombro es la que tiene más movilidad de todo el cuerpo, gracias a su estructura ósea anatómica: una superficie plana (glena) articula con una bola (cabeza del húmero).

La estabilidad de esta articulación viene dada por la denominada cápsula articular: Un envoltorio fibroso que rodea toda la articulación gleno-humeral, y que permite la movilidad de la cabeza respecto a la glena, al mismo tiempo que mantiene la articulación estable (no permite el desplazamiento de la cabeza fuera de la glena).

La Inestabilidad se produce tras una situación en la que nos encontramos cuando un hombro laxo es doloroso (sin lesión anatómica gleno-humeral), o bien con lesión anatómica, pero sin luxación. En los hombros laxos e inestables no suele haber ningún antecedente de traumatismo, pero si una situación previa de sobreuso o malfuncionamiento articular.

La Luxación se produce cuando hay una incongruencia articular gleno-humeral, es decir, la cabeza del húmero se desplaza por fuera de la glena. Para que ello ocurra la intensidad del traumatismo debe romper la cápsula articular, hecho que permite que la cabeza del húmero “se salga” de la articulación. La luxación gleno-humeral puede ser anterior o posterior, dependiendo del sentido del traumatismo y hacia donde se desplace la cabeza humeral. Siempre hay antecedente traumático, y siempre hay lesión anatómica: la desinserción (o “arrancamiento”) de los ligamentos gleno humerales (principalmente el inferior) de la glena.

LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO

La luxación de hombro (cuando el hombro “se sale de su sitio”), puede producirse por un traumatismo importante (caída, accidente de tráfico…) y puede ser anterior (lo más frecuente es que el hombro se salga hacia delante) o posterior (cuando se sale hacia detrás). Ante una luxación traumática de hombro, es urgente que se reduzca. Hay que ir al hospital.
También existe la inestabilidad de hombro sin traumatismo que suele ser multidireccional, por distensión o laxitud de los ligamentos.
Después de una luxación de hombro, la pregunta más importante es si se va a volver a luxar.
Existen algunos datos que nos pueden orientar sobre el riesgo de una nueva luxación. Estos factores de riesgo que hacen más probable una nueva luxación son:
-la edad. Mayor riesgo cuanto más joven eres en la primera luxación (algunos estudios hablan de hasta un 50-75% de riesgo en menores de 20 años)
-deportes de contacto como el rugby, el judo o incluso el baloncesto.
-la presencia de lesiones óseas en la radiografía, RMN o TAC tras la luxación
En pacientes con más de una luxación y una rotura labral, se recomendará cirugía para disminuir el riesgo de luxaciones futuras. El número de luxacione puede influir en la tasa de éxito de la cirugía. Cada vez que se luxa el hombro se están estirando más los ligamentos y hay más riesgo de desgaste de los huesos del hombro.
En pacientes con inestabilidad atraumática o multidireccional, la cirugía solo está indicada después del fracaso de un programa prolongado de fisioterapia. Muchos pacientes en este grupo no requerirán cirugía

¿En qué consiste la cirugía de la inestabilidad de hombro?

La realizamos de manera artroscópica y básicamente reanclamos y retensamos los ligamentos y el labrum que se han roto y dilatado debido a las luxaciones del hombro.
Para esto utilizamos pequeños anclajes (implantes) que pueden ser reabsorbibles o “todo sutura” y que nos permiten reparar los ligamentos lesionados de forma segura y estable. Solemos utilizar un mínimo de 3 anclajes.

En algunos pacientes, además añadimos otros gestos técnicos como el Remplissage, la plicatura capsular o el cierre del intervalo de los rotadores.

Y existen pacientes que debido a las luxaciones del hombro, además de los ligamentos, también se ha producido una erosión del hueso del hombro (de la glenoides y de la cabeza humeral). Si esta erosión es grande (más de un 15-20%), tenemos que devolver ese hueso a la glenoides del paciente, por lo que en estos casos realizamos una técnica de tope óseo: con hueso del hombro del paciente (la coracoides del paciente: “Técnica de Latarjet”), con hueso de la cresta ilíaca del propio paciente (“técnica de Bone-Block” o hueso de banco de hueso.

Siempre estudiamos a cada paciente y planificamos una cirugía a la carta.
Nuestra técnica de elección es la reconstrucción anatómica de la glenoides con hueso del propio paciente (técnica de Bone-Block), que hacemos de forma artroscópica. Tenemos amplia experiencia con esta técnica que nos da muy buenos resultados en pacientes con inestabilidad de hombro con defecto óseo; tanto pacientes que no se habían operado, como en pacientes que se habían operado 1 o más veces y seguían teniendo luxaciones de hombro.

¿Está incada la cirugía después de una primera luxación?

Es un tema controvertido. Generalmente no operamos a los pacientes tras una primera luxación de hombro. Pero es cierto que en algunos pacientes con factores de riesgo (edad, pérdida de hueso en la RMN o TAC, deportes de riesgo) es aconsejable el tratamiento quirúrgio de entrada.

La principal complicación tras la cirugía de la inestabilidad de hombro es la recidiva, es decir que a pesar de que se haya operado, el hombro se vuelva a luxar o subluxar.

Una de los principales motivos por los que el hombro se vuelve al luxar es que hay una pérdida de hueso de la glenoides y aunque los ligamentos y el labrum se hayan reparado el hombro siga siendo inestable. Existen otros factores de riesgo que ya hemos comentado previamente.

Son casos complejos que hay que estudiar muy bien. Siempre pedimos un TAC tridimensional del hombro para valorar el “stock” de hueso de la glenoides y de la cabeza del húmero, y valoramos las diferentes opciones con el paciente.

Ante un paciente operado del hombro que siga teniendo luxaciones, seremos mucho más exigentes y estrictos en la utilización del injerto de hueso en la cirugía.

Tenemos amplia experiencia en el tratamiento de fracasos de cirugía de inestabilidad con la técnica de “bone block” artroscópico con injerto de cresta ilíaca del propio paciente, con muy buenos resultados y vuelta completa a las actividades deportivas y laborales.

La microinestabilidad del hombro es una patología típica en deportistas que utilizan el brazo por encima de la cabeza (tenis, pádel, voleibol, béisbol, nadadores, etc.) y que realizan muchas repeticiones de gestos que “estresan” el hombro (lanzamientos, brazadas, golpeos a la pelota….).

La microinestabilidad también aparece en trabajadores manuales que realizan gestos repetitivos (fontaneros, construcción, cadenas de montaje, etc.)

Estos gestos repetitivos en deportistas o trabajadores, ocasionan microtraumatismos en el hombro y distensiones o contracturas de los ligamentos y la cápsula articular que provocan que el hombro se “mueva en exceso” en alguna dirección. Esto produce dolor y limitación funcional.

Es fundamental una valoración exhaustiva del paciente, tipo de trabajo, síntomas, tiempo evolución, exploración clínica y pruebas de imagen (ecografía o Resonancia Magnética Nuclear normalmente).

Gran parte de los pacientes van a beneficiarse de un tratamiento rehabilitador, con ejercicios y fisioterapia específica. En algunas ocasiones, cuando el tratamiento rehabilitador no consigue la mejoría y vuelta del paciente a sus actividades deportivas o laborales, puede estar indicada la cirugía para tratar las lesiones de la microinestabilidad del hombro (Artroscopia de hombro para plicaturas capsulares, liberaciones capsulares selectivas u otros gestos según precise cada paciente).

El labrum es un disco de cartílago que rodea a la glena y ayuda a mantener la estabilidad del hombro. En la parte superior del labrum se inserta el tendón de la porción larga del bíceps.

Las lesiones del labrum son una causa muy común de dolor de hombro, sobre todo en los deportistas y trabajadores manuales.
Para el diagnóstico es importantísima la exploración clínica en la consulta y hace falta una prueba de imagen, generalmente una Resonancia Magnética, preferiblemente con contraste (Artro Resonancia).

El tratamiento es inicialmente rehabilitador, con ejercicios de potenciación de los estabilizadores escapulares y rotadores del hombro.

Si tras un adecuado tratamiento rehabilitador el paciente no puede volver a realizar sus actividades laborales, deportivas o de ocio, se puede indicar el tratamiento quirúrgico. Dependiendo del tipo de lesión, el mecanismo de producción, el tiempo de evolución y la actividad del paciente, el tratamiento quirúrgico puede consistir en reparar el labrum roto; o bien en “soltar” el tendón de la porción larga del bíceps del labrum y fijarlo al hueso del húmero. Esta última técnica se conoce como “tenodesis” del tendón de la porción larga del bíceps, y, cuando está bien indicada y realizada, tiene una gran tasa de éxito en los pacientes, con reincorporación a sus actividades laborales y deportivas.
Tanto la reparación del labrum como la tenodesis son técnicas que realizamos de forma artroscópica.