Artroscopia de hombro

La artroscopia de hombro es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que nos permite tratar una gran cantidad de enfermedades del hombro: roturas de manguito de los rotadores, lesiones SLAP, Luxaciones de hombro, Patología acromioclavicular, etc.

Básicamente consiste en introducir una cámara en el hombro por un pequeño orificio en la piel de 1 cm aproximadamente. Esto nos permite tener una visión directa del hombro y todas sus estructuras (cartílago, ligamentos, labrum , tendones….). Haremos varios orificios de 1cm más para introducir instrumentos como pinzas, tijeras, sinoviotomo… que utilizamos para realizar la operación sobre el hombro: coser los tendones, reparar los ligamentos, quitar el tejido inflamatorio, etc. Solemos realizar unos 3 o 4 orificios en la piel, que llamamos portales.

La artroscopia nos permite acceder, ver y examinar toda la articulación y resolver los problemas que existan; sin necesidad de grandes incisiones ni lesiones en los músculos. Esto hace que la recuperación del paciente sea más rápida y mejor, con menores riesgos que la cirugía abierta “tradicional”.

Podemos realizar las artroscopias de hombro sólo con anesetesia del brazo, sin necesidad de anestesia general; y además, como una cirugía sin ingreso, sin ser necesario que el paciente permanezca una noche en el hospital. Esto aporta ventajas y comodidad al paciente.

Recuperación tras una artroscopia de hombro

Aunque tenemos que considerar que cada paciente y que cada patología va a tener un proceso de recuperación específico, sí que podemos dar unas pautas generales.

Después de una artroscopia de hombro, inmovilizaremos al paciente con un cabestrillo o sling, que la mayoría de las veces podrá retirarse desde el primer día para movilizar el codo, aseo personal y las comidas. Las curas de las pequeñas heridas se pueden hacer en el domicilio del paciente y los puntos o grapas se retiran en la consulta de curas a las 2 semanas.

A partir de las 2-3 semanas comenzaremos con ejercicios autoasistidos (el propio paciente se ayuda a mover el hombro operado con su brazo sano), revisamos al paciente en la consulta y remitimos a rehabilitación para el inicio de la fisioterapia.

Como norma general, siempre que reparamos algún tejido en el hombro (ligamentos o tendones), dejaremos el hombro “tranquilo” unas 6 semanas para favorecer la cicatrización.

A partir de esta fase, empezaremos con los ejercicios activos y posteriormente los estiramientos, la propiocepción y la potenciación muscular. Realizando ejercicios específicos según el paciente, su trabajo o deporte y la lesión que hemos tratado. Con una supervisión periódica para controlar la evolución.

Siempre indicaremos personalmente a cada paciente qué movimientos, ejercicios y tipo de rehabilitación debe realizar y qué gestos debe evitar en cada fase del proceso de recuperación.

Las lesiones del hombro precisan de un período largo de recuperación (sobre todo si hay reparación o sutura de tejidos), entre 3 y 6 meses. Si bien hay patologías y pacientes que se recuperarán antes de los 3 meses y otros que necesitarán más de 6 meses.

Haremos una recuperación adaptada y personalizada a cada paciente y cada lesión tratada.

Se pueden producir roturas completas del manguito de los rotadores después de un traumatismo (una caída o un traumatismo deportivo). Aunque la mayoría de las veces las roturas completas del manguito se producen porque el tendón se desgasta. Se pasa de una tendinosis a una rotura parcial y a una rotura completa.

Las roturas del manguito pueden ser de diferentes tamaños, pueden afectar a uno o más tendones, el tendón puede estar más o menos retraído y los músculos más o menos atrofiados.

Con el paso del tiempo las roturas pueden ir aumentando de tamaño, aumentando el número de tendones afectados y aumentando su retracción y la atrofia muscular.

Algunas roturas del manguito rotador son pequeñas pero producen un dolor de hombro muy severo. Este es uno de esos momentos en que el tamaño no importa. La cantidad de dolor que tiene no se correlacionará con el tamaño de la rotura del manguito rotador.

El tratamiento de las roturas del manguito rotador varían según muchos factores: es importante la edad, la ocupación del paciente, la clínica que tiene el paciente, si existe un antecedente traumático, el tamaño y retracción de la rotura, si existe artrosis de hombro, etc. Haremos un tratamiento específico para cada paciente, un tratamiento a la carta.
Puede estar indicado empezar con un tratamiento rehabilitador y ejercicios para la mejoría de la clínica del paciente.

En algunos casos pueden estar indicadas las infiltraciones con corticoides.

En general, ante una rotura del manguito de los rotadores, preferimos no realizar infiltraciones con corticoides, ya que pueden limitar la capacidad de cicatrización de ese tendón que en un futuro vayamos a reparar.

El tratamiento más habitual de una rotura completa del manguito de los rotadores en un paciente activo y con dolor y limitación funcional, es la reparación artroscópica.
Hacemos una artroscopia de hombro, estudiamos, liberamos y tratamos el tendón del manguito de los rotadores y lo reparamos. Utilizamos anclajes (implantes) que son unos pequeños tornillos de unos 4 o 5 mm de material reabsorbible que se clavan en el hueso y del que salen unos hilos de alta resistencia que van a coser el tendón y van a llevarlo nuevamente a su inserción original. Generalmente hacemos reparaciones en doble fila, muy resistentes y que aumentan la probabilidad de cicatrización del tendón al hueso.
Durante la artroscopia examinamos todo el hombro y tratamos el resto de lesiones que puedan existir.
Después de la intervención, el paciente debe seguir unas pautas de rehabilitación. En una primera fase con la movilidad limitada para permitir que el tendón cicatrice bien. Y según se avance en el tiempo, realizando más movimientos, estiramientos y potenciación.

En ocasiones tras la reparación del manguito y la rehabilitación, el paciente no evoluciona favorablemente y sigue con dolor y limitación de la movilidad. Hacemos una RMN de control y aparece una nueva rotura del manguito. Muchas veces más que una nueva rotura es una falta de cicatrización.

La mayoría de las reroturas en la cirugía del manguito de los rotadores se deben al hecho de que el tejido del manguito de los rotadores es degenerativo y ha perdido la capacidad de cicatrización.

El presente y el futuro de las reparaciones del manguito de los rotadores está ya centrado en la biología. Necesitamos descubrir cómo transformar el manguito rotador en un tejido grueso y saludable que sea capaz de cicatrizar. Sabemos que las células necesarias para la curación se encuentran en concentraciones más bajas alrededor de las roturas crónicas del manguito de los rotadores. Necesitamos encontrar formas de estimular a esas células para que se desarrollen y lleguen al área del manguito rotador que reparamos.
En nuestras reparaciones usamos técnicas cada vez más biológicas para estimular la aparición de factores de crecimiento y células madre de la médula ósea del propio paciente; así como técnicas de reparación que cuidan más los tendones (usando cintas, dobles hileras, reparaciones en arquitectura abierta).

Ante un paciente con una rerotura que tenga dolor y pérdida de la función del hombro, en muchas ocasiones podemos mejorar su situación.

Tenemos diferentes opciones que podemos ofrecerle para intentar mejorar su calidad de vida. Reintervenciones para nueva sutura aportando componente biológico.

Reconstrucción capsular superior
Prótesis inversa de hombro

Tenemos amplia experiencia en el manejo del paciente con fracaso de cirugía de hombro. Como siempre, estudiaremos al paciente, sus síntomas, las pruebas de imagen, y plantearemos una solución a la carta para cada paciente.

El manguito de los rotadores está formado por los tendones de 4 músculos (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Están debajo del deltoides y son fundamentales para la movilidad, fuerza y función del hombro.
Cuando se produce una rotura en alguno de los tendones, esta rotura puede ir haciéndose más grande con el tiempo, llegando hasta lo que se conoce como una rotura masiva o irreparable.

A veces después de un traumatismo como una caída se puede producir una rotura “aguda” masiva del manguito de los rotadores.

Estas roturas masivas suelen causar pérdida de la movilidad y fuerza del brazo y dolor, sobre todo por la noche y al utilizar el brazo afectado.

En las roturas masivas que se producen tras un traumatismo (como una caída o un accidente), estaría indicada el tratamiento quirúrgico para reparar los tendones del manguito de los rotadores del hombro.

En las roturas masiva “crónicas” que se producen durante años de evolución, el tratamiento inicial es el tratamiento rehabilitador, con fisioterapia y medicación. Si este tratamiento falla, estaría indicada la intervención quirúrgica.

En las roturas masivas crónicas existen algunas señales que nos orientan a pensar que la reparación del tendón tiene muchas probabilidades de fracasar (como son la atrofia muscular, el ascenso de la cabeza humeral, el haberse sometido a una cirugía previa…). En estos casos hay que valorar tratamientos alternativos a la reparación del tendón, como son la Reconstrucción Capsular Superior con una “malla”.

En la Reconstrucción Capsular Superior colocaremos un injerto de piel de cadáver adecuadamente tratado (“malla”) entre los dos huesos del hombro (el húmero y glenoides) para estabilizar el hombro y permitir al resto de los músculos del hombro que funcionen bien. Al mejorar la función del hombro, también mejora el dolor.

Además de colocar la malla, siempre asociamos una reparación de los tendones que sean reparables.

Esta es una técnica novedosa que tiene unos resultados prometedores a corto y medio plazo. Aún falta tiempo para valorar si esta técnica resuelve completamente el complejo problema de las roturas masivas irreparables del hombro.

En las roturas masivas crónicas existen algunas señales que nos orientan a pensar que la reparación del tendón tiene muchas probabilidades de fracasar (como son la atrofia muscular, el ascenso de la cabeza humeral, el haberse sometido a una cirugía previa…). En estos casos hay que valorar tratamientos alternativos a la reparación del tendón, como son la Reconstrucción Capsular Superior con una “malla”.

En la Reconstrucción Capsular Superior colocaremos un injerto de piel de cadáver adecuadamente tratado (“malla”) entre los dos huesos del hombro (el húmero y glenoides) para estabilizar el hombro y permitir al resto de los músculos del hombro que funcionen bien. Al mejorar la función del hombro, también mejora el dolor.

Además de colocar la malla, siempre asociamos una reparación de los tendones que sean reparables.

Esta es una técnica novedosa que tiene unos resultados prometedores a corto y medio plazo. Aún falta tiempo para valorar si esta técnica resuelve completamente el complejo problema de las roturas masivas irreparables del hombro.

El bíceps es un músculo que tiene dos tendones, la porción corta y la porción larga (PLB). Esta última, la PLB es un tendón como un cordón que se desliza por la parte anterior del hombro hasta el brazo. Un parte de ese tendón está dentro de la articulación del hombro y se inserta (se pega) en la parte superior del labrum, en la glenoides del hombro.

La PLB es un tendón que puede lesionarse justo en su inserción en el labrum, creando una lesión SLAP; o también puede lesionarse en su recorrido desde el hombro hasta el brazo, produciéndose tendinitis, roturas o inestabilidades de la porción larga del bíceps.

Cualquiera de estas lesiones son frecuentes en deportistas y trabajadores manuales. Suelen producir dolor, sobre todo al levantar el brazo y hacer el gesto de lanzar una pelota; pero también puede haber dolor en reposo y por la noche.

El paciente requiere una exploración clínica y alguna prueba de imagen (ecografía o Resonancia Magnética con o sin contraste) para completar el diagnóstico y decidir el tratamiento.

El tratamiento inicial es habitualmente rehatilitador, con fisioterapia específica. En ocasiones se pueden realizar infiltraciones.

Cuando estos tratamiento no son efectivos, puede estar indicada la cirugía para el tratamiento de las lesiones de la PLB.

La cirugía consistirá en una artroscopia de hombro en la cual valoraremos todas las lesiones que hayan en el hombro y las trataremos. El tratamiento sobre el tendón del bíceps puede ser:
-la reparación con anclajes (en las lesiones SLAP)
-la tenotomía, que consiste en liberar el tendón de la porción larga del bíceps de su inserción en el labrum
-la tenodesis, que consiste en liberar el tendón de su inserción en el labrum y después volverlo a fijar en el hueso del húmero, habitualmente con un tornillo reabsorbible. Con esta técnica buscamos que el paciente no pierda fuerza ni presente deformidad estética. Es nuestra técnica de elección para la patología de la PLB.

Después de una caída con golpe en el hombro, se puede producir una lesión en la articulación acromioclavicular, esa pequeña protuberancia por encima del hombro. Es especialmente frecuente tras caídas de la bicicleta o de la moto. La lesión puede ser de diferentes grados: desde un esguince que se trata con analgésicos, un cabestrillo y frío local. Hasta una luxación más severa que requiera de tratamiento quirúrgico para reducirla y estabilizarla. La cirugía la hacemos con artroscopia y utilizamos unos implantes (unos hilos de alta resistencia y dos pequeños botones de titanio) que refuerzan los ligamentos y permiten la curación y que no hace falta quitarlos en un futuro).

Cuando la luxación se ha producido hace tiempo (más de un mes), los ligamentos han perdido capacidad de cicatrizar y es necesario añadir “algo biológico” a los implantes, por lo que utilizamos un injerto de tendón del propio paciente, normalmente el semitendinoso, el mismo que se utiliza para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla.

La articulación acromioclavicular, esa pequeña protuberancia por encima del hombro, puede ser causa de dolor, especialmente en levantadores de pesas, porque se desgasta por el constante entrenamiento con pesas. También lo vemos en deportistas, conductores o trabajadores manuales.

El dolor se localiza bastante bien en la articulación acromioclavicular.

El tratamiento es inicialmente rehabilitación. Si no funciona, las infiltraciones suelen dar buen resultado. En caso de seguir con dolor y no poder realizar sus actividades deportivas o laborales, indicaríamos la intervención quirúrgica. Con artroscopia resecamos unos 5-6mm de la parte distal de la clavícula, quitando la presión de la articulación acromioclavicular. Es una cirugía con alta tasa de resultados excelentes y permite una recuperación completa en poco tiempo.

El dolor de hombro es una causa frecuente de malestar, disminución de la calidad de vida, afectación del sueño. Este dolor puede deberse a muchas causas y es fundamental un estudio de los antecedentes, hábitos, ocupación del paciente; así como la exploración clínica y pruebas de imagen.

La tendinosis del manguito de los rotadores es la causa más frecuente de dolor de hombro.

Durante mucho tiempo el dolor de hombro se ha atribuido al “roce” con el acromion o “impingement”, y se ha tratado con una acromioplastia abierta o artroscópica, lo que comúnmente se conoce como “limar el hueso para dejar más espacio al tendón”. Es una teoría mecánica: el acromion roza con el tendón, lo inflama y produce tendinitis y bursitis, y acaba produciendo una rotura.

Hoy en día sabemos que es mucho más importante el componente biológico, y que en la mayoría de los casos, el dolor se produce por una enfermedad del tendón del manguito de los rotadores, lo que llamamos una tendinosis. Del mismo modo que aparece en el tendón rotuliano y produce dolor al saltar, o en el tendón de Aquiles y duele al correr, o en los tendones del codo y duele al jugar al tenis.

Todos tenemos acromion y el tendón del manguito de los rotadores siempre está debajo del acromion. Es cierto que algunos pacientes tienen un acromion más prominente o “ganchudo”. Y es cierto que algunos pacientes mejoran tras la descompresión subacromial o acromioplastia; pero muchos pacientes no mejoran e incluso empeoran después de someterse a esta cirugía.

Lo que también es cierto es que la mayoría de los pacientes con hombro doloroso y una tendinosis en el hombro (sin rotura del tendón) mejoran y se curan con un tratamiento rehabilitador adecuado. Incluso los pacientes con acromion tipo gancho mejoran con el tratamiento rehabilitador.

Es por esto que el tratamiento de elección ante un hombro doloroso con una tendinosis del manguito sin rotura, es el tratamiento rehabilitador.

La medicación vía oral y las infiltraciones con corticoides en el hombro, cuando están bien indicados, son también tratamientos que pueden ser muy útiles y efectivos para las tendinitis y tendinosis del hombro (sobre todo si no hay rotura).

Otros tratamientos como las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetario o células madre también se están utilizando para el tratamiento del hombro doloroso y la tendinosis y tendinitis del manguito de los rotadores, aunque todavía no hay una clara evidencia de su eficacia.